BAZKIDEAREN DATUAK
DATOS DEL ASOCIADO


Izena: __________________

1. Abizena: _________________________________

2. Abizena: _________________________________

Helbidea: ________________________________

Udalerria: ________________
Población

Posta Kutxa: _____________


Jaiotze data: _____________ N.A.Z.: _______________

Telefonoa: Etxekoa: ______________ Movil: ___________________

Lanekoa: _______________ e-mail: ____________________________


Kuotak domiziliatzeko datuak: (20 numeroak)
Datos para la domiciliación de las cuotas: (20 dígitos)

Banco: ________-________-_____-___________________________


Gernika-Lumo, a de de 2010 .



(Firma)

* Nota: Rellene este impreso y envíelo al fax del club 94-625 42 22